Nom: Prénom:
Adresse :
Code Postal : Ville :
Date de naissance: Profession:
Téléphone domicile: Téléphone portable:
Adresse mail :
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Vivez-vous: en appartement □ en pavillon□
Avez-vous un jardin? OUI □ NON □ Si oui quelle est la superficie ? …............
Est il ENTIEREMENT bien clôturé? OUI □ NON □ Hauteur des clôtures: …............. Du portail ? …............
Terrain entouré de murs ? Haies ? Grillage ? …................................................
Quel est le nombre de personnes dans votre foyer:
Avez vous des enfants? OUI □ NON □
Si oui, quel est l’âge des enfants? …..............................................................
Avez-vous déjà eu des animaux ? OUI □ NON □
Si oui, quelle espèce et pendant combien de temps ?
Avez vous actuellement des animaux à votre domicile ? OUI □ NON □
Si oui, possédez-vous un ou plusieurs :
Chien □ Nombre : …....... Race : …............................................ Age : …...............................
Chat □ Nombre : …...... Race …............................................... Age …..................................
Rongeurs (lapins, hamsters, rats etc) □ Nombre …........
Autres □ Nombre …..............
Vos animaux sont-ils : Pucés □ Vaccinés □ Stérilisés □
…..............................................................................
Pour quelle raison souhaitez-vous être famille d’accueil ?
Quel type d’animaux pouvez-vous accueillir à votre domicile ?
□ chien ? □ mâle ? □ jeune < 1 an ? □ petite taille ?
□ chat ? □ femelle ? □ de 1 à 6 ans ? □ taille moyenne ?
□ peu importe ? □ + de 6 ans ? □ grande taille ?
□ peu importe ? □ peu importe ?
Le temps pour la garde d’un animal n’est pas déterminé, combien de temps au maximum pouvez-vous le garder ?
Les frais vétérinaires sont prix à notre charge, cependant acceptez-vous de le nourrir à vos frais ?
OUI □ NON □
Si non pourquoi ?
Combien de temps (h) le chien est susceptible de rester seul ?
Matin ?
Après-midi ?
Soir ?
Combien de jours par semaine ?
Rentrez-vous le midi ? oui □ non □
Où sera le chien pendant votre absence ?
A-t-il accès au jardin pendant votre absence ? oui □ non □
Où dormira le chien la nuit ?
Qui sortira et soignera l’animal ?
Combien de promenades par jour ? durée totale ?
Pouvez vous venir chercher l'animal ? oui □ non □
si non combien de kms pouvez vous faire ? …......................
Avez vous une connexion internet et possibilité de faire des photos ? Oui □ non □