formulaire de famille d'accueil

Nom: Prénom:

Adresse :
Code Postal : Ville :

Date de naissance: Profession:

Téléphone domicile: Téléphone portable:
Adresse mail :

____________________________
Vivez-vous: en appartement □ en pavillon□

Avez-vous un jardin? OUI □ NON □ Si oui quelle est la superficie ? …............
Est il ENTIEREMENT bien clôturé? OUI □ NON □ Hauteur des clôtures: ….............   Du portail ? …............

Terrain entouré de murs ? Haies ? Grillage ? …................................................


Quel est le nombre de personnes dans votre foyer:

Avez vous des enfants? OUI □ NON □

Si oui, quel est l’âge des enfants? …..............................................................


Avez-vous déjà eu des animaux ? OUI □ NON □

Si oui, quelle espèce et pendant combien de temps ?


Avez vous actuellement des animaux à votre domicile ? OUI □ NON □

Si oui, possédez-vous un ou plusieurs :
Chien □ Nombre : …....... Race : …............................................ Age : …...............................
Chat □ Nombre : …...... Race …............................................... Age …..................................
Rongeurs (lapins, hamsters, rats etc) □ Nombre …........
Autres □ Nombre …..............


Vos animaux sont-ils : Pucés □ Vaccinés □ Stérilisés □
…..............................................................................

Pour quelle raison souhaitez-vous être famille d’accueil ?


Quel type d’animaux pouvez-vous accueillir à votre domicile ?

□ chien ?        □ mâle ?                    □ jeune < 1 an ?           □ petite taille ?
□ chat ?          □ femelle ?                □ de 1 à 6 ans ?           □ taille moyenne ?
                    □ peu importe ?         □ + de 6 ans ?              □ grande taille ?
                                                    □ peu importe ?            □ peu importe ?

Le temps pour la garde d’un animal n’est pas déterminé, combien de temps au maximum pouvez-vous le garder ?
Les frais vétérinaires sont prix à notre charge, cependant acceptez-vous de le nourrir à vos frais ?
OUI □ NON □

Si non pourquoi ?

Combien de temps (h) le chien est susceptible de rester seul ?
Matin ?
Après-midi ?
Soir ?
Combien de jours par semaine ?
Rentrez-vous le midi ? oui □ non □
Où sera le chien pendant votre absence ?
A-t-il accès au jardin pendant votre absence ? oui □ non □
Où dormira le chien la nuit ?
Qui sortira et soignera l’animal ?
Combien de promenades par jour ? durée totale ?

Pouvez vous venir chercher l'animal ?                             oui   □        non □
si non combien de kms pouvez vous faire ? …......................

Avez vous une connexion internet et possibilité de faire des photos ? Oui  □               non □